Personalblatt
Angaben zur Person
Name/Vorname (amtlicher Name, bei Doppelnamen bitte den Hauptnamen bzw. Hauptvornamen unterstreichen)
Titel	Geschlecht männlich weiblich
Geburtsdatum
Zivilstand
Konfession konfessionslos
Bürger-/Heimatort (für Ausländer Staat Kopie Pass/Identitätskarte beilegen)
Wohnadresse (Strasse, PLZ, Ort)
Telefon privat
Mobile / Natel
Email privat
Bank Name Ort
IBAN Nr. (bei Überweisungen ins Ausland gehen die vollen Gebühren zulasten der/des Mitarbeitenden)
GLN-Nummer (für Ärzte/Ärztinnen)
Spracheintrag im Medizinalberuferegister ausstehend
EAN-Nummer (für Apotheker/innen)
Angaben zum Aufenthaltsstatus (Ausländerbewilligung)
Noch keine Ausländerbewilligung vorhanden (bei Wohnsitz im Ausland) Umzug in die Schweiz geplant ja nein falls ja, Adresse (sofern bekannt) Tätigkeit bei einem weiteren Arbeitgeber? ja nein falls ja, Name und Adresse
Ausländerbewilligung vorhanden C-Bewilligung (Niederlassung) B-Bewilligung (Jahresaufenthalt) G-Bewilligung (Grenzgänger)	L-Bewilligung (Kurzaufenthalter) F-Bewilligung (vorläufig Aufgenommene) Kopie Ausländerausweis beilegen

Angaben zu Sozialversicherungen
bisherige Pensionskasse (Name und Adresse)	Sozialversicherungs-Nummer (AHV) 7 5 6 .
Beziehen Sie eine IV-Rente? nein ja Kopie der IV-Verfügung beilegen

Angaben zum Familienstand (Lebenspartner, Ehepartner, Kind/er)
Name Partner/in
Geburtsdatum Nationalität verheiratet seit (Tag / Monat / Jahr)	Ausländerbewilligung eheähnliche Gemeinschaft
Arbeitgeber (sofern berufstätig)
Name Kind Name Kind Name Kind Name Kind Name Kind	Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum
Bezug Familienzulage/n über Ostschweizer Kinderspital gewünscht ja nein Bezug Differenzzulage/n über Ostschweizer Kinderspital gewünscht ja nein bitte beachten Sie die Anspruchsberechtigung sowie die Voraussetzungen zum Bezug der Familienzulagen und Differenzzulagen gemäss Merkblatt Familienzulagen (www.kispisg.ch/eintritt-hr)
Name Eltern	Telefonnummer
Wohnadresse (Strasse, PLZ, Ort)

Bemerkungen / Unterschrift
Bemerkungen Datum Unterschrift ..................................................

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Vorsorgestiftung Providus (Reglement Art. 13 Eheähnliche Gemeinschaften)

Eltern oder nächste/r Angehörige/r