Gesundheitszustand beim Eintritt ins Kispi

Name	Vorname
Adresse	PLZ/Wohnort
Telefon-Nr.	Natel-Nr.
Geb.-Datum	Email:
Funktion	Eintritt am:
Abteilung	Pensum:

Körpergrösse: ________ cm / Gewicht: ________ kg	konstant:	□ ja	□ nein

Fühlen Sie sich zum jetzigen Zeitpunkt gesund?
□	ja
□	nein, warum nicht? ____________________________________________________

Besteht möglicherweise eine Schwangerschaft?
□	ja (In einem frühen Stadium dürfen keine Thoraxröntgenbilder und auch gewisse Impfungen nicht durchgeführt werden)
□	nein

Haben Sie Varizellen (Windpocken) durchgemacht?	□ ja	□ nein

Impfstatus gemäss Impfausweis (bitte legen Sie eine Kopie des Impfausweises bei)

Impfung	nicht geimpft	geimpft am (wann?)
DiTe
Pertussis
MMR (2 Impfungen)
Hep B (3 Impfungen)
Anti HBs-Titer (IE/l)	(bitte legen Sie eine Kopie des Nachweises bei)
BCG
Mantoux-Probe (2 IE)

Fragen im Zusammenhang mit möglichem Blutkontakt

-	Haben Sie eine Hepatitis (Gelbsucht) durchgemacht?	□ ja	□ nein

Fragen im Zusammenhang mit Tuberkulose

-	Früherer Kontakt zu Personen mit offener Lungentuberkulose?	□ ja	□ nein
wenn ja, wann ______________________ / wo ___________________________________

-	Haben Sie früher eine Tuberkulose durchgemacht?	□ ja	□ nein

-	Ist eine Therapie durchgeführt worden?	□ ja	□ nein

-	Wurde von Ihnen je ein Thoraxröntgenbild angefertigt	□ ja	□ nein	wenn ja, wann zum letzten Mal ______________ / wo ______________________________
Sind Sie in den letzten 5 Jahren infolge Krankheit, Unfall oder Operationen während mehr als zwei Wochen arbeitsunfähig gewesen?	□ ja	□ nein

Wann / Dauer?	Warum?

Sind Sie oder waren Sie in den letzten 5 Jahren in ärztlicher Behandlung?	□ ja	□ nein

Wann / Dauer?	Warum?

Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?	□ ja	□ nein

Welche?	Warum?

Besteht eine Nikotin-, Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit?	□ ja	□ nein

Welche?	Wieviel?	Seit wann?

Sind Allergien bekannt ?	□ ja	□ nein

Welche?	Seit wann?	Dauer-Therapie?

Bestehen zum jetzigen Zeitpunkt Beschwerden irgendwelcher Art (Husten länger als 4 Wochen, Probleme der Haut, des Rückens, Kopfschmerzen, andere)?	□ ja	□ nein

Welche?	Seit wann?	In Behandlung?

Haben Sie schon einmal im Ostschweizer Kinderspital gearbeitet?	□ ja	□ nein

Wenn ja:	Von	Bis

-	Ich bestätige die Vollständigkeit und die Wahrheitstreue der von mir gemachten Angaben und erkläre mich bereit, mich weitergehenden Abklärungen gemäss Standard Kispi-Eintritt (siehe Beilage) zu unterziehen.

-	Die Verantwortung, dass der notwendige Impfschutz erreicht wird, liegt auch ohne Aufforderung bei mir.

-	Ich nehme zur Kenntnis, dass ich zur Entlastung des Kispi für Schäden, welche aufgrund meiner Unterlassung bzw. Falschdeklaration oder des Nichtbefolgens von im Standard Kispi vorgeschriebenen personalärztlichen Massnahmen entstehen, persönlich hafte.

Datum:	_______________	Unterschrift:	_________________________________

Besten Dank für die Rücksendung des Fragebogens (inkl. Kopie des Impfausweises und Anti HBS-Titer-Nachweis) ans Human Resources oder direkt an den Personalärztlichen Dienst, Frau Karin Ammann-Loher.

Wichtig: Bitte Impfkarte zum Gespräch mit dem personalärztlichen Dienst mitbringen