Das Kinderspital hat Regeln aufgestellt, die der Erfahrung und Verarbeitung kritischer Vorkommnisse («critical incidents») dienen, unabhängig von ihrem Ausgang. Die Analyse der Ereignisse soll eine Wiederholung verhindern - es werden konkrete Bestimmungen getroffen.

 

Massnahmen

Die Spitalleitung

  • erarbeitet eine für das ganze Spital gültige Definition des kritischen Zwischenfalles, von Kriterien zur Bestimmung des Schweregrades.
  • erstellt ein einheitliches Meldeformular.
  • informiert alle Mitarbeitenden über das am Ostschweizer Kinderspital geltende Verständnis des kritischen Zwischenfalles und über das entsprechende «reporting system».
  • bespricht regelmässig mit den Mitarbeitenden die eingetretenen kritischen Zwischenfälle.
  • sucht gemeinsam mit den Mitarbeitenden nach Lösungen, und es werden Massnahmen zur Vermeidung und Bewältigung des kritischen Zwischenfalles erarbeitet.
  • informiert das Ärzte- und das Pflegeteam an speziellen Weiterbildungsveranstaltungen.

Informieren Sie sich über die Erfahrungen, die das Kinderspital mit «critical incidents» macht. Dr. med. Beat Kehrer berichtet in einem Aufsatz über die Methode, die Komplexität und die Erkenntnis von «critical incidents», die das Kinderspital praxisnah erlebt hat und auch heute noch macht.

Zwischenfälle in der Medizin: Irren ist menschlich (1)
Zwischenfälle in der Medizin: Irren ist menschlich (2)

 

Anna Seiler Gesundheitspreis

Offensein für das Neue und das Bestreben vom Guten das Beste zu erlangen hat sich gelohnt. Wir machen weiter auf diesem Weg.

Anna Seiler Gesundheitspreis

 

Fehlerkultur & Teamarbeit

Die Einführung eines «Critical Incident Monitoring» (CIM) hängt von mehreren Voraussetzungen ab. Fehlerkultur und Teamarbeit spielen, neben anderen Voraussetzungen, eine zentrale Rolle.

Die Entwicklung einer «gesunden» Fehlerkultur in einer Organisation erfordert sehr viel Arbeit und ist nur in kleinen Schritten zu erreichen. Als erster Schritt muss den Mitarbeitern aller Hierarchiestufen bewusst werden, dass in einer komplexen Organisation wie dem Spital trotz aller Bemühungen Fehler zum Alltag gehören.

Critical Incident Monitoring: Fehlerkultur und Teamarbeit

 

Umgang mit kritischen Zwischenfällen

Erfahrungen aus dem Ostschweizer Kinderspital

Das moderne Spital kann unter vielen Aspekten mit einem hochspezialisierten Industriebetrieb verglichen werden: nicht nur die Infrastruktur (z.B. medizinisch-technische Apparate) sondern auch (Behandlungs-)Prozesse sind im Gesundheitswesen immer komplexer geworden. Es erstaunt deshalb nicht, dass im Gesundheitswesen genau wie in der «High-tech» Industrie Fehler oder Beinahe-Fehler passieren können. Aus dieser Erkenntnis gilt es auch für das Gesundheitswesen, Strategien zur Vermeidung von Zwischenfällen zu entwickeln.

Umgang mit kritischen Zwischenfällen: Erfahrungen aus dem OKS